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An

Kulturverein Puchheim e.V.

Edelweißstr. 50

82178 Puchheim

 

                                                                                                                                                           

Aufnahmeantrag                                                                                      Mitglieds Nr.: …………

Ich/Wir beantrage/-n die Mitgliedschaft im Kulturverein Puchheim e.V. gemäß der mir/uns bekannten Vereinssatzung (www.kulturverein-puchheim.de/mitglied-werden/satzung.pdf)  als

            O  Einzelmitgliedschaft                         (Beitrag z. Zt.  € 20,00 jährlich)

            O  Familienmitgliedschaft         (Beitrag z. Zt.  € 30,00 jährlich)

            O  Jugendmitgliedschaft           (Beitrag z. Zt.  €   2,00 jährlich)

…………………………………………………         ………………………………..      ………………..

Familienname                                                                     Vorname                                                               Geb.-Datum

 

…………………………………………….      …………         ……………………………….

Straße, Hs.-Nr.                                                                     Plz                          Ort

 

……………………………….                         …………………………………………………

Telefon                                                                                 E-Mail-Adresse

 

Familienmitglieder:             Vorname                                                               abw. Familienname                             Geb.-Datum

 

……………………………    …………………………….      ……………

 

……………………………    …………………………….      ……………

 

……………………………    …………………………….      ……………

……………………………    …………………………….      ……………

Die Datenschutzrichtlinien des Vereins (www.kulturverein-puchheim.de/mitglied-werden/datenschutzerklärung.pdf)  sind mir bekannt und ich bin damit einverstanden, dass die o.g. Daten vom Verein gespeichert werden. Alle Daten werden ausschließlich für die Verwaltung der Mitgliedschaft, den Beitragseinzug und die Übermittlung von Informationen des Vereins und kultureller Aktionen verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht..


Ort, Datum: ……………………………………     Unterschrift: …………………………………………………………


Erteilung eines Mandats zum Einzug von Sepa-Basis-Lastschriften:

 

Zahlungsempfänger:

Kulturverein Puchheim e.V., Edelweißstr. 50, 82178 Puchheim

   
 

Gläubiger-ID-Nr.   DE57KVP00000111948

Mandatsreferenz-Nr.  * …………..

             

Kontoinhaber:

[  ] Name, Anschrift wie oben

     
 

Name:  ………………………………………….  Vorname:  …………………………………..

 

Straße:  ………………………………………....  Plz, Ort  ………………………………….….

Konto:

IBAN:  …………………………………………...  Bank:  ……………………………………….

 

BIC: …………………………………..

     
             

Mandat für

Ich/Wir ermächtige/n den Kulturverein Puchheim e.V. Zahlungen vom o.g. Konto

 

Einzug von

mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an,

SEPA-Basis-

die vom Kulturverein Puchheim e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften

Lastschrift:

einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit

 

dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten

 

dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 
             
 

Das Mandat gilt für wiederkehrende Zahlungen.  Der Jahresbeitrag wird jeweils am 15.Januar eines Jahres abgebucht. 

             

Ort, Datum: ………………………………..

 

Unterschrift Kontoinhaber: …………………………………………..

 

* Die Mandatsreferenz-Nr. wird dem Mitglied/Kontoinhaber mit einer separaten Ankündigung über den erstmaligen Einzug des
  Mitgliedsbeitrages mitgeteilt.

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